Contoh Kuisioner Penelitian Tentang HUBUNGAN USIA KEHAMILAN DAN JARAK KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL
KUESIONER
HUBUNGAN USIA KEHAMILAN DAN JARAK KEHAMILANDENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS UJUNGLOE KAB. BULUKUMBA
A. Identitas Wilayah
Kelurahan / Desa :
B. Identitas Responden
1. Nomor Kode :
2. Nama :
3. Usia :
4. Tanggal Masuk :
5. Pekerjaan Ibu :
6. Agama :
C. Identitas Khusus
Status Anemia Ibu Hamil
1. Kadar Hb :.........gr%
D. Usia Kehamilan
1. Apakah usia kehamilan ibu berada di minggu pertama setelah haid?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di bulan pertama usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di bulan kedua usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di bulan ketiga usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di bulan keempat usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di bulan kelima usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah di bulan keenam usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah di bulan ketujuh usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di bulan kedelapan usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah di bulan kesembilan usia kehamilan ibu sering mengalami anemia ?
a. Ya
b. Tidak
E. Jarak Kehamilan
1. Apakah ibu sudah mengalami lebih dari satu kali kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah selisih satu tahun jarak kehamilan ibu antara anak pertama dan anak kedua atau anak selanjutnya ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah selisih dua tahun jarak kehamilan ibu antara anak pertama dan anak kedua atau anak selanjutnya ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu sering mengalami anemia dengan adanya jarak kehamilan pendek tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu selalu menyiapkan nutrisi dan kondisi fisik yang baik ketika mengalami kehamilan berikutnya ?
a. Ya
Baca Juga
b. Tidak
Tidak ada komentar:
Posting Komentar